11月20日，陜西省人民政府新聞辦公室舉辦新聞發布會，邀請陜西省醫療保障局相關負責人圍繞建立管用高效的醫保支付管理機制主題，介紹有關情況。
為137家定點醫療機構撥付預付資金11.46億元
陜西省各地醫保部門聚焦社會關切、群眾關心的現實話題找準改革“小切口”，服務醫保“大民生”，創造性開展了“以鎮代村”集采、“貨比三家”藥品比價、“藥品追溯碼”信息采集應用、“指尖診療、送藥到家”等工作。
在全國醫保系統首次出臺醫保賦能醫療機構高質量發展的若干意見，重點圍繞發揮醫保基礎性作用、推動藥耗集采擴圍提質等12個方面，提出40項支持醫療機構高質量發展的具體措施。
指導條件成熟的統籌區推行基金預付模式，為符合條件的137家定點醫療機構撥付預付資金11.46億元，減輕定點醫療機構墊付就醫診療資金的壓力。
打通服務群眾的“最后一公里”
暢通鄉鎮（街道）、村（社區）基層經辦服務網絡，打通服務群眾的“最后一公里”，構建了以縣（區）醫保經辦機構負總責，鄉鎮（街道）醫保服務站為樞紐、村（社區）衛生室為網點的15分鐘醫保服務圈，將醫保經辦延伸到群眾家門口。加快推進將村衛生室納入醫保定點管理，全省已納入1.77萬家，納入率81%。
優化完善按病組（DRG）/病種分值（DIP）付費配套政策，逐步建立全省統一的付費管理辦法和績效考核辦法，將符合條件的893家醫療機構納入支付方式改革范圍，病種覆蓋率95.89%，醫保基金支出占比達82.94%，超額完成國家改革階段性目標任務。全面完成2023年度結算清算工作，實施改革的醫療機構實現結余留用4.78億元。
1-10月國家談判藥品為群眾減負25.28億元
8個市設立基層病（組）種，探索同病同治同價，引導分級診療。解決異地就醫住院費用持續攀升問題，將省內異地住院費用納入就醫地支付改革，執行就醫地結算辦法，減輕省內異地患者住院醫療費用負擔。支持中醫藥傳承創新發展，遴選24個中醫住院優勢病種、9個中醫日間病房病種和11個中醫門診治療病種試行符合中醫診療特點的醫保支付方式。
6年來，累計將744個藥品納入醫保支付范圍，目錄內藥品數量達到3088種，其中：西藥、中成藥和中藥飲片數量分別達到1698個、1390個，還有基金可支付的中藥飲片892個。目錄內罕見病治療藥物約80種，腫瘤放化療、靶向和免疫治療等相關藥物增加至241個。實施藥品分類管理，將252個藥品納入特藥管理范圍，實行單行支付政策，重大疾病和長期慢性病等有了更便捷高效的用藥選擇。指導定點醫療機構加強國家談判藥品采購配備，提高創新藥品可及性，101個樣本醫療機構按時召開了專題藥事會，定點醫藥機構目錄內藥品配備數量達到2826種。1-10月，國家談判藥品報銷1146.81萬人次，為群眾減負25.28億元。
自2023年10月1日起將47家醫療機構533種院內制劑納入醫保基金支付范圍，有力推進醫療機構發展和新藥創新。立足陜西省中醫藥資源稟賦，組織開展中藥飲片和中藥配方顆粒醫保省級準入，助力中醫藥產業提質升級。
自2024年9月1日起將13個治療性輔助生殖類醫療服務項目納入醫保支付范圍，已結算4138人，基金支出815萬元。
今年追回醫保基金和行政罰款3.57億元
為守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，陜西省持續開展年度飛行檢查，省醫保局組織對12個市（區）開展全覆蓋飛行檢查并進行“回頭看”，共檢查定點醫藥機構32家，發現違規金額6692.7萬元。各市、縣也積極組織全覆蓋日常監管和專項檢查，加大打擊力度。截至10月底，全省共檢查定點醫藥機構28013家，處理定點醫藥機構8881家，解除醫保定點服務協議109家，追回醫保基金和行政罰款3.57億元，31家（人）被移交公安機關查處。指導兩定醫藥機構進一步壓實主體責任，全面開展自查自糾。今年以來，兩定醫藥機構已主動退回違規使用醫保基金1.4億元。
明年起實現“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的監管新局面
自國家醫保局開展醫保藥品追溯碼信息采集試點以來，陜西省醫保藥品追溯碼采集已經覆蓋12個統籌區。截至10月底，全省完成追溯碼接口改造兩定機構3.8萬家，接入率97%以上，采集追溯碼數據2.15億條。目前接入率和追溯碼上傳量等指標位居全國前列，取得了階段性成效。2025年1月起，全省將初步實現“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的監管新局面，進一步凈化醫藥領域生態環境，維護群眾健康權益。
集采中選品種平均降幅超過50%
全面落地執行國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購中選結果，積極組織參與省級（省際聯盟）集中采購，減輕群眾醫藥費用負擔。截至目前，全省已累計落地執行集采藥品959個，實現了化學藥、生物藥、中成藥三大領域全覆蓋；集采醫用耗材36大類，重點聚焦心內、骨科、眼科、口腔、外科等重點科室的主要高值耗材和全省使用量大的普通醫用耗材。集采中選品種平均降幅超過50%，累計節約醫療機構首年采購資金99.99億元，撥付醫保結余留用考核資金5.3億元。
今年以來，還開展集采藥品進零售藥店、民營醫療機構、村衛生室“三進”行動，首批“三進”藥品涉及411個企業1100個產品，主要覆蓋心腦血管、呼吸系統等常見病、慢性病，通過整合優勢資源、搭建供需平臺、統一建設標準，促進價格透明合理，方便廣大群眾更好地享受到便捷高效、優質暖心的醫保服務。
“高效辦成一件事” 生育津貼審核支付平均時長僅為1天
以推進落實“高效辦成一件事”為抓手，進一步健全服務體系，拓展服務內容，優化辦事體驗，不斷提升群眾醫保獲得感。目前已經實現了醫療救助對象資助參保免審即享，“生育津貼審核支付”10個工作日內辦結，實現線上辦理“職工醫保個人賬戶家庭共濟”，提供參保繳費狀態、待遇享受、轉移接續辦理進度、職工醫保個人賬戶、年度報銷情況等查詢服務，醫藥企業藥品賦碼審核時間壓縮至10個工作日，醫藥產品掛網辦理時間壓縮至15個工作日，及時與定點醫療機構結算合規醫療費用，落實社會保障卡和醫保碼就醫購藥“一件事”，企業破產信息核查“一件事”，新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫保參保和生育醫療費用報銷，退休“一件事”等。
通過醫保領域“高效辦成一件事”，新生兒參保更加便捷，現在通過數據共享，實現了新生兒線上參保，參保繳費平均時長大幅壓減，新生兒出院后就能直接報銷醫藥費用；職工醫保個人賬戶家庭共濟取得良好成效，職工醫保只需在線上申請并綁定親屬，醫保個人賬戶就能共用。截至10月15日，職工醫保個人賬戶家庭共濟102.76萬人，共濟金額達到 10.96億元；醫保報銷流程不斷優化，將新生兒出生“一件事”、職工退休“一件事”等相關業務高效辦理，減少群眾跑腿次數；基金結算效率提高。各地嚴格落實醫保經辦政務服務事項清單和一次性告知制度，優化津貼申報程序、減少報銷材料，提高醫保基金結算清算的時效性。陜西省生育津貼審核支付平均時長僅為1天，大大提高了基金支付效率，及時保障了參保群眾的權益。
